【退院調整担当向け】医療依存度が高い方の在宅移行チェックリスト

2026年8月4日2026年8月8日

医療処置が複数ある患者さんの在宅移行では、訪問看護事業所への「最初の照会」でわかる範囲の情報を伝えていただけると、その後の調整がスムーズに進みやすくなります。照会の際にある程度の情報が揃っていると、事業所側での確認のやり取りが減り、患者さんの受け入れ準備にかけられる時間が増えます。

この記事では、退院調整担当者が訪問看護ステーションへ照会する際に伝えておきたい情報をチェックリスト形式で整理しました。あおい訪問看護ステーションが実際の受け入れ判断で確認している項目をベースにしています。

※本記事は2026年8月時点の情報です。個別の受け入れ可否は事業所ごとの体制・タイミングによって異なります。

なぜ「照会時の情報」が在宅移行のスピードを左右するのか

訪問看護事業所は、照会を受けた時点で「対応できる医療処置か」「必要な人員・スキルが確保できるか」「初回訪問までにどの準備が必要か」を確認します。医療処置の内容や指示書の手配状況といった基本情報がわかっていると、病院への確認のやり取りが減り、お互いに手間をかけずに判断を進めやすくなります。

必要な情報が最初から揃っていれば、電話1本での即答に近い形で受け入れ可否をお伝えできるケースも多くあります。とくに医療依存度が高い方の移行では、この「最初の情報」があることで、退院日までの準備をゆとりを持って進めやすくなります。

【チェックリスト】訪問看護への照会時に伝えるべき情報

1. 医療処置の内容

医療処置の種類（点滴・経管栄養・在宅酸素・気管切開部の管理・カテーテル管理・褥瘡処置など）
処置の頻度（1日何回、週何回か）
使用している医療機器（人工呼吸器、輸液ポンプ等）とメーカー・型番
現在、病棟で誰が処置を行っているか（看護師のみか、家族もすでに手技を習得しているか）

2. 訪問看護指示書の手配状況

主治医は誰か、退院後も同じ主治医が指示書を発行するか
指示書の発行予定日（退院前に手配できるかどうか）
特別訪問看護指示書が必要になる可能性があるか（急性増悪等で一時的に頻回訪問が必要な場合）

3. 退院日と退院前カンファレンスの日程

退院日が確定しているか、まだ調整中か
退院前カンファレンスの開催予定日時、参加可能なスタッフの範囲
カンファレンスに訪問看護師の同席を希望するか

4. 家族の介護力

同居家族の有無、日中在宅している時間帯
医療的ケアへの理解度・習得状況（すでに指導を受けているか、これから指導が必要か）
キーパーソンの連絡先と、緊急時にまず連絡すべき相手

5. 住環境

居室の状況（ベッドの設置スペース、段差の有無、在宅酸素の配管・コンセント位置など）
福祉用具（特殊寝台・車いす等）の手配状況、退院前に設置できるか
すでに利用している介護保険サービス（訪問介護・デイサービス等）の有無

6. 使用する保険の見込み

介護保険と医療保険のどちらで訪問看護を利用する見込みか
別表7に該当する可能性がある疾患か（末期の悪性腫瘍・神経難病・人工呼吸器使用等）
※どちらの保険になるかの詳細な整理は、関連記事「訪問看護は医療保険と介護保険どっち？」もご参照ください。

7. 緊急時の連絡体制の希望

24時間対応が必要な状態か
夜間・休日に想定される急変のリスク（発熱・呼吸状態の変化・機器のアラーム対応など）

医療依存度が高い方でも在宅移行できるケースの考え方

人工呼吸器や経管栄養が必要な方でも、医療処置の手順・緊急時対応・家族への指導が整理されていれば在宅移行は可能なケースが多くあります。あおい訪問看護ステーションでは、こうした医療依存度が高い方の受け入れにも対応しています。具体的な考え方は関連記事「人工呼吸器・経管栄養でも在宅は可能？医療依存度が高い方の訪問看護」で解説していますので、照会前の見立てとしてご参照ください。

また、看取りを見据えた退院の場合は、関連記事「自宅での看取りはできる？在宅看取りの流れと訪問看護の役割」もあわせてご確認いただくと、家族への説明資料としても使いやすいかと思います。

急な退院・週末退院への対応

「思ったより早く退院が決まった」「金曜日に急に在宅移行の方針が決まった」というケースもあると思います。指示書の手配がつく場合、あおい訪問看護ステーションでは最短当日〜翌日の初回訪問についてもご相談いただけます。個別の状況（指示書の発行スピード、当日の訪問スケジュール等）によって変わりますので、まずはお電話でご相談いただけると安心です。