特指示（特別訪問看護指示書）の条件は？急変からの14日をどう組むか
利用者さんの状態が急に変わり、「今の訪問回数では足りない」と感じたとき、現場でよく話題になるのが特別訪問看護指示書（いわゆる特指示）です。名前は知っていても、「いつ頼む？」「何日使える？」「介護の限度額はどうなる？」が曖昧だと、相談のタイミングを逃しがちです。
この記事では、急変からの14日・よくある誤解・相談の言い方・判定の流れを一本につなげて整理します。ケアマネ・看護職・ご家族が、同じ言葉で主治医・ステーションと話せることを目指しています。
冒頭早見
- 条件: 急性増悪等で主治医が一時的に週4日以上の頻回訪問が必要と判断
- 期間: 交付日から14日以内
- 回数: 原則月1。気管カニューレ／真皮を越える褥瘡は月2回まで
- 保険: 期間中の訪看は医療保険（介護限度額の対象外）
急変からの14日：特指示が「効く」ストーリー
たとえば、肺炎の悪化、褥瘡の重症化、退院直後で観察と処置が立て込む——そんなときに「一時的に訪問看護を増やしたい」という感覚が出てきます。特指示は、通常の訪問看護指示書とは別に交付される、期間限定の指示書です。
1. 変化に気づく
発熱・呼吸・皮膚・服薬・食事量など「いつもと違う」が見えた時点で、主治医・訪問看護ステーションへ早めに共有します。算定できるのは交付日から14日以内と限られるため、気づきの遅れはそのまま使える日数のロスになります。
2. 主治医が判断する
交付の条件は、急性増悪等により、主治医が「一時的に週4日以上の頻回な訪問看護が必要」と判断した場合です。回数を増やしたい気持ちは相談のきっかけになりますが、交付そのものは主治医の診療に基づく判断です。恒常的・機械的な交付は望ましくないとされており、安定している中で定期的に使うものではありません。
3. 14日以内で頻回訪問を組む
有効期間は交付の日から14日以内。この期間内に行った訪問看護について、14日を限度として算定できます。週4日以上の訪問が組めるほか、必要に応じて1日に2回または3回以上の訪問看護を実施する加算の仕組みもあります（難病等の利用者や、特指示が交付された利用者が対象になるケースがあります）。
4. 週の境目に注意する
交付日を含む週、および14日目を含む週には特例的な取扱いがあるため、ステーションと訪問日程を細かく合わせます。「14日あるから適当に週4」ではなく、カレンダー上で交付日〜終了日を共有するのが実務のコツです。
5. 終了後の保険の戻しを確認する
特指示期間中の訪問看護は医療保険（訪問看護療養費）から給付され、介護保険の区分支給限度基準額の対象外です。終了後は原則の保険（多くは介護保険）に戻るため、始期・終期をケアマネ・ステーションで揃えておくとケアプランの整合が取りやすくなります。
「急変→相談→交付→14日の集中→戻し」までを一連で見ると、特指示は“特別な紙”ではなく、一時的に手厚い観察と処置を組むタイマー付きの仕組みです。
特指示あるある誤解（ここがズレやすい）
誤解1：「特指示があれば、ずっと週4以上できる」
いいえ。有効期間は交付日から14日以内です。原則として交付は月1回。状態が続くからといって、機械的に毎月出す位置づけではありません。
誤解2：「月2回は誰でも出せる」
原則は月1回です。気管カニューレを使用している状態にある方と、真皮を越える褥瘡の状態にある方については、月2回まで交付できます（診療報酬点数表 C007 訪問看護指示料「特別訪問看護指示加算」の規定。2026年6月の改定後も変更ありません）。2回続けて交付されれば、最長28日間の集中的な訪問看護を組めるイメージです。対象かは主治医または訪問看護ステーションに確認してください。
誤解3：「介護保険のまま、限度額の中で増やす話」
特指示に基づく訪問看護を行う場合は、介護保険優先原則の例外として医療保険に切り替わります。要介護・要支援であっても、特別指示期間中は医療保険です。その間の訪問看護は介護の限度額を圧迫せず、他の介護サービス（訪問介護・福祉用具など）の枠を守りながら頻回の訪看を組み合わせやすくなります。
誤解4：「今かかっているステーションだけが増やせる」
既に他の1つの訪問看護ステーションから訪問看護を受けている場合でも、週4日以上の訪問看護が計画されているものであれば、重複して算定できる例外規定があります。急性増悪時に複数ステーションが連携して対応するケースを想定した仕組みです。連携の可否は早めに確認を。
誤解5：「交付さえあれば、記録や理由は後回しでよい」
頻回訪問が必要な理由は訪問看護記録書に記録される必要があります。連続して交付される場合は、その旨が訪問看護療養費明細書に記載されるため、「なぜ頻回が続くのか」を関係者間で明確にしておきます。特指示は交付と、状態変化の共有・記録がセットです。
相談の言い方スクリプト（そのまま使える例）
事実確認は主治医・ステーションが行い、ここでは相談の入り口をそろえます。
ケアマネ → 訪問看護ステーション
「○○さんの状態が△△で悪化しています。一時的に週4日以上の訪問が必要になりそうで、特別訪問看護指示書の可否を主治医に確認したいです。交付日から14日の組み方と、期間中の医療保険への切り替わりも一緒に整理してもらえますか。」
ご家族 → 主治医・かかりつけ医
「家での様子が急に変わっていて、今の訪問回数では不安です。特別訪問看護指示書で、一時的に訪問看護を増やせるか診ていただけますか。気管カニューレや褥瘡の状態で月2回までの例外があるかも教えてください。」
看護職 → 主治医（報告の骨子）
「直近の変化は〜です。観察・処置のため一時的に週4日以上の訪問が必要と考えます。特指示の交付可否と、交付日を起点にした14日間の訪問予定案を共有します。記録上の理由と、連続交付の要否もご指示ください。」
ケアマネ → 他サービスとの調整
「特指示期間中は訪看が医療保険になり、介護の限度額対象外です。訪問時間の重なりが出やすいので、○月○日〜○日の日程を先に合わせたいです。」
ポイントは、「急性増悪等」「週4日以上」「14日」「医療保険」「月1／例外で月2」を同じ順番で出すこと。相手が医師・ステーション・ご家族でも話が分岐しにくくなります。
判定フロー（現場で迷ったときの分岐）
① 状態の変化はあるか？（急性増悪等・退院直後の集中観察など）
│ ない → 通常の指示・計画の見直し（特指示前提にしない）
▼ ある
② 主治医は「一時的に週4日以上の頻回訪問が必要」と判断しうるか？
│ 否 → 受診・入院検討・既存指示の範囲での調整
▼ 可
③ 特指示の交付（原則月1回）
├─ 気管カニューレ使用中／真皮を越える褥瘡 → 月2回までの例外を確認
└─ それ以外 → 原則月1回の前提で14日を設計
④ 交付日〜14日以内の訪問日程をステーションと確定（交付週・14日目の週の特例に注意）
⑤ 期間中は医療保険（介護限度額の対象外）を関係者で共有
⑥ 終了後は原則の保険へ戻る前提で、ケアプランと日程を再調整
「回数を増やしたい気持ち」と「交付条件」は分けて考えます。前者は相談のきっかけ、後者は主治医の判断です。ステーションは日程・記録・他サービス調整・複数ステーション連携の例外など、組む側の実務で支えます。頻回訪問期間中は訪問介護など他サービスの訪問時間との調整も必要になる場合があるため、サービス担当者会議や日々の連絡で状態と日程の両方を共有しましょう。
よくある質問
Q1. 特指示は、どのタイミングで相談すればよいですか？
状態が急に悪化した、退院直後で医療的な観察が集中的に必要、といった変化に気づいた時点で、早めに訪問看護ステーションや主治医に相談するのがよいでしょう。交付から算定できる期間は14日間と限られているため、察知した段階での連携が有効です。
Q2. 特指示期間中、ケアプランはどう扱えばよいですか？
期間中の訪問看護は医療保険からの給付となり、介護保険の給付管理・限度額の対象外になります。終了後は原則の保険（多くは介護保険）に戻るため、始期・終期を訪問看護ステーションと共有しておくと整合性を保ちやすくなります。
Q3. 特指示は誰でも交付を受けられますか？
主治医が診療に基づき「一時的に頻回の訪問看護が必要」と判断した場合に交付されるものです。恒常的・機械的な交付は望ましくないとされており、安定している方に定期的に交付されるものではありません。
Q4. 「14日」と「月2回」はどう違いますか？
1回の交付で使えるのは交付日から14日以内です。交付は原則月1回。気管カニューレ使用中の方、真皮を越える褥瘡のある方は月2回まで交付でき、続けて出せば最長28日の集中期間を組めるイメージです。条件に当てはまるかは主治医・ステーションに確認してください。
Q5. すでに別のステーションが入っていても増やせますか？
既に他の1つの訪問看護ステーションから訪問看護を受けている場合でも、週4日以上の訪問看護が計画されているものであれば、重複して算定できる例外規定があります。急性増悪時の連携を想定した仕組みなので、可否は早めに確認を。
Q6. 1日に複数回の訪問もできますか？
必要に応じて1日に2回または3回以上の訪問看護を実施する加算の仕組みがあり、難病等の利用者や特別訪問看護指示書が交付された利用者が対象になります。実際の組み方は状態と指示内容に応じてステーションと調整してください。
まとめ
- 特指示は、急性増悪等で主治医が一時的に週4日以上の頻回訪問が必要と判断したときに交付される期間限定の指示書
- 有効期間は交付日から14日以内。原則月1回、気管カニューレ／真皮を越える褥瘡は月2回まで
- 期間中の訪問看護は医療保険で、介護の区分支給限度基準額の対象外
- 交付週・14日目の週の特例、記録、他サービスとの時間調整、複数ステーション連携の例外を押さえて組む
- 相談は「変化に気づいた時点」が最短。キーワードをそろえて主治医・ステーションへ
相談CTA
あおい訪問看護ステーションも、急性増悪時の頻回訪問や、退院直後の集中的な訪問看護に対応しています。特別訪問看護指示書の活用を考えるときの相談先のひとつとして、お気軽にご連絡ください。
ケアマネジャー様・連携室様：空き状況・受け入れ可否はお電話1本でご回答します（当日中に可否をお伝えできるよう対応しています）。
- 電話: 050-5536-3136
- 対応エリア: 船橋市・市川市・鎌ケ谷市・白井市を中心
※2026年9月時点の情報です（2026年6月1日施行の令和8年度診療報酬改定を反映。この改定では、特別訪問看護指示書の交付要件・14日の有効期間・交付回数の扱いに変更はありません）。最新の算定条件は主治医・訪問看護ステーションにご確認ください。情報時点：2026年9月。
