こんにちは、あおい訪問看護ステーション（千葉県船橋市）です。
腹膜透析（PD）の患者さんが退院してご自宅での療養に移るとき、鍵になるのが退院前カンファレンスでの情報共有です。PDは治療の場が「病院」ではなく「生活の場」になる治療です。だからこそ、手技や治療条件だけでなく、住まいや家族の状況まで含めて病院と在宅チームがすり合わせておくことが、退院後の安心につながると考えています。
この記事では、病院看護師・退院支援看護師・MSW・ケアマネジャーの皆さまに向けて、訪問看護の立場から「退院前カンファレンスで確認したいこと」をチェックリスト形式で整理しました。私たちが先日参加したPD勉強会（腹膜透析（PD）の勉強会に参加しました）で学んだ、生活面のリアルな情報も盛り込んでいます。
なぜPDの在宅移行に「事前のすり合わせ」が必要か
PDは、患者さんご自身やご家族が毎日の操作を担う治療です。病棟で指導を受けて手技を習得しても、自宅では環境がまるで違います。資材の置き場所、装置を置く高さ、接続操作をする部屋の環境——そうした「暮らしの条件」が治療の継続性を左右します。
また、全国のPD患者さんは決して多くないため、地域側の受け入れ経験にも差があります。だからこそ、退院前カンファレンスの場で病院側の情報を丁寧に引き継ぐことが、地域連携の第一歩になります。
チェックリスト①：治療と自己管理について確認したいこと
治療方式（APD/CAPD）と1日の流れ
- 治療方式はAPD（夜間に装置が自動で交換）か、CAPD（日中に手動で交換）か
- APDの場合、使用する装置（例：ヴァンティブ社の夜間APD装置「かぐや」）と接続装置（紫外線殺菌つきの「つなぐ」など）の種類
- 1日の交換回数・時間帯と、生活リズム（就寝時間・日中の活動）との兼ね合い
自己管理の習得状況
- バッグ交換・機器操作の習得度（自立/一部介助/全介助）
- 手洗い・マスクなどの清潔操作が習慣化しているか。接続時にエアコンや扇風機の風が当たらない環境づくりの理解
- 記録（注入・排液量、体重、出口部の観察）の方法。クラウド型の管理システム（シェアソース等）を利用しているか
家族の支援体制
- 操作を手伝えるご家族はいるか。日中・夜間それぞれの介護力
- ご本人が操作できなくなった場合のバックアップは誰か
チェックリスト②：生活環境について確認したいこと
勉強会で特に印象的だったのが、生活環境に関する情報でした。退院前の自宅環境調整に直結するポイントです。
- 資材の保管スペース：透析液は1日1箱ほどのペースで使い、ご自宅では1〜2畳分が薬剤で埋まると伺いました。置き場所の確保と動線は退院前に確認しておきたい点です
- 装置の設置場所と高さ：APD装置はベッドで寝たときのお腹の高さ、またはやや低い位置が目安とのこと。高低差が大きすぎると液の出入りに影響するそうです
- 夜間の音・電源：装置の動作音や排液音への配慮、電源コンセントの位置、停電時の備え
- 住環境全般：交換操作を行う部屋の清潔さ、ペットの有無、ゴミ出しのルール（資材の廃棄が毎日発生します）
チェックリスト③：緊急時・連携体制について確認したいこと
- 緊急連絡先の一覧化：夜間・休日を含め「誰に・どの順番で」連絡するか（病院、在宅医、訪問看護、機器メーカーのサポート窓口）
- 受診・連絡の基準：排液の性状変化や発熱時など、どのような場合に病院へ連絡するかの基準を病院側から具体的に共有いただくこと（基準は主治医・病院の指示に基づきます）
- 役割分担：定期外来でみる部分と、在宅チーム（在宅医・訪問看護・ケアマネジャー）が日常でみる部分の線引き
- 情報共有の方法：治療データの共有手段（クラウドシステム、記録ノート、報告書）と頻度
看護師とPT・OTで「生活機能」まで支える
PDの在宅療養は、治療管理だけでは完結しません。重い透析液の箱を運ぶ動作、装置をセットする姿勢、日中の活動量の維持——生活機能そのものが治療の続けやすさに関わります。
あおい訪問看護ステーションには、看護師のほかに理学療法士・作業療法士が在籍しています。体調観察や療養相談は看護師が、動作や住環境の工夫、活動性の維持はリハビリ職が、と多職種の目で「治療のある暮らし」を支えられることが私たちの強みです。24時間365日の連絡体制も整えています。
あおいでは、PDの利用者さんの在宅移行についても、対応に向けて学びを深めているところです。退院支援でお困りのケースがありましたら、まずは個別にご相談ください。
まとめ：退院前カンファレンスは「暮らしの引き継ぎ」の場
- 治療方式（APD/CAPD）・自己管理状況・家族の支援体制を具体的に共有する
- 資材置き場（1〜2畳・1日1箱）や装置の設置環境など、生活面の条件を退院前に確認する
- 緊急連絡先・連絡基準・役割分担を明文化し、病院と在宅チームで共通認識を持つ
あおい訪問看護ステーションは、船橋市・市川市・鎌ケ谷市・白井市を中心に訪問看護を行っています。退院前カンファレンスへの同席のご依頼、在宅移行に関するご相談は、お電話（050-5536-3136）またはお問い合わせページからお気軽にどうぞ。
※本記事は退院支援における一般的な確認ポイントと、勉強会で学んだ内容の紹介です。実際の治療・退院判断は主治医・病院の指示に従ってください。
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