こんにちは、あおい訪問看護ステーション（千葉県船橋市）です。
退院支援やケアプランの検討の場面で、「精神疾患があり、体調管理の意欲に波がある」「終末期で、ご本人の希望とご家族の介護力に折り合いをつけたい」「腹膜透析（PD）など医療依存度の高い治療を、自宅で続けられるだろうか」——そんなふうに、課題がひとつではないケースのご相談をいただくことがあります。
この記事では、複数の課題が重なる在宅療養を支えるときに私たちが大切にしている視点と、多職種チームでの役割分担、24時間対応を含む支援体制についてご紹介します。ケアマネジャー様や退院支援ご担当者様が「この方、在宅でやっていけるだろうか」と迷われたときの、判断材料のひとつになれば幸いです。
在宅療養の課題は、ひとつだけとは限らない
訪問看護のご依頼は、「点滴の管理をしてほしい」「リハビリをしてほしい」といった単一のニーズだけで完結しないことが少なくありません。医療依存度の高い治療を自宅で続けるには、手技や体調の管理に加えて、ご本人の理解力や意欲、精神状態、そしてご家族がどこまで担えるかという生活全体の条件が関わってくるからです。
たとえば腹膜透析は、バッグ交換や機器の操作をご自宅で日々続けていく治療です。先日参加した勉強会（腹膜透析（PD）勉強会の参加レポートはこちら）でも、清潔操作の環境づくりや資材の保管場所の確保など、治療が「生活そのもの」と切り離せないことを実感しました。あおいでは現在、PDの利用者さんへの対応に向けて学びを深めているところですが、学べば学ぶほど、身体管理・心理面・家族支援を同時に見る視点が欠かせないと感じています。
精神疾患のある方の身体疾患の管理、終末期の方の症状緩和と意思決定支援、医療処置とご家族の介護負担——課題が重なるほど、「誰が・何を・どこまで支えるか」の設計が支援の質を左右します。
身体管理だけでなく、不安・意欲・ご家族の負担にも目を向ける
「手技ができるか」の前に、「続けられる気持ちがあるか」
医療依存度の高い在宅療養では、どうしても数値や処置の確認が中心になりがちです。しかし、不安が強くて眠れていない、治療への意欲に波がある、といった心の状態は、体調管理の継続に直結します。あおいは精神科訪問看護に対応しており、症状や服薬の確認だけでなく、ご本人の気持ちの揺れに寄り添いながら、生活リズムづくりや「今日できたこと」を一緒に確認する関わりを大切にしています。
終末期は「本人の希望」と「家族の限界」の両方を見る
あおいは、がんの方をはじめとする終末期・看取り期のケアにも対応しています。ご本人が「家で過ごしたい」と望まれても、ご家族が疲れ切ってしまえば在宅療養は続きません。介護するご家族の睡眠や休息、不安の吐き出し先を確保することも、私たちは看護の一部だと考えています。
勉強会では、血液透析の通院がつらくなった方が、住み慣れたご自宅で穏やかに過ごすための選択肢として腹膜透析を活用する「PDラスト」という考え方も学びました。「治療をやめるか、続けるか」の二択ではない道があり得る——在宅での看取りに取り組む私たちにとって、最期までの時間の過ごし方を広げてくれる、示唆の多い学びでした。
看護師・セラピスト・主治医・ケアマネジャーの役割分担
複数の課題があるケースほど、一人の職種で抱え込まず、チームで役割を分けることが大切です。あおいには看護師のほか、理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）が在籍しています。
- 看護師：体調・症状の観察、医療処置や服薬の管理、精神面のケア、ご家族への助言。主治医への報告・相談の窓口にもなります。
- PT・OT・ST：体力や動作能力の維持、生活動作の工夫、飲み込みやコミュニケーションの支援。「治療のある暮らし」を続けやすくする環境づくりを担います。
- 主治医：治療方針の決定。訪問看護は指示書に基づき、変化があれば速やかに報告・連携します。
- ケアマネジャー：介護サービス全体の調整役。訪問介護やデイサービスなどと組み合わせ、ご家族の負担を分散する設計を一緒に考えます。
なお、あおい訪問看護ステーションと同じ所在地には、居宅介護支援事業所「あおいケアプランセンター」が併設されています。医療と介護の連携を同じ拠点内で密に取れることは、複合的な課題のあるケースで特に力を発揮すると考えています。
24時間対応を含む支援体制と、ご相談までの流れ
医療依存度の高い方やご家族にとって、「夜間や休日に何かあったらどうしよう」という不安は在宅療養の大きなハードルです。あおいは24時間365日の連絡体制を整えており、緊急時にはお電話でのご相談や必要に応じた対応を行います。「いつでもつながる」体制があること自体が、ご本人とご家族の安心につながると考えています。
ご相談から支援開始までの流れは、おおむね次のとおりです。
- 1. お問い合わせ：ケアマネジャー様・医療機関のご担当者様・ご家族、どなたからでも受け付けています。「こんな状態でも大丈夫？」という段階で構いません。
- 2. 情報共有・調整：病状やご家庭の状況を伺い、主治医・ケアマネジャー様と連携しながら、必要な支援内容を一緒に整理します。
- 3. 主治医の指示書・契約：訪問看護指示書の発行を受け、ご契約のうえ訪問を開始します。
- 4. 支援開始後の見直し：状態の変化に応じて訪問内容や頻度を関係者と相談しながら調整していきます。
対応エリアは船橋市・市川市・鎌ケ谷市・白井市が中心です。退院前のカンファレンスへの参加もご相談ください。
まとめ：複合的な課題こそ、チームで支える
- 精神面・終末期・医療処置など課題が重なる在宅療養では、身体管理に加えて不安・意欲・ご家族の負担への目配りが欠かせません
- あおいは看護師とPT・OT・STが在籍し、主治医・ケアマネジャーと役割を分担しながらチームで支えます。同一所在地にあおいケアプランセンターを併設しています
- 24時間365日の連絡体制で、精神科訪問看護、終末期・看取りのケアに対応。腹膜透析については、対応に向けて学びを深めています
複数の課題があるケースに、多職種で向き合いたい——そんな思いをお持ちの看護師・セラピストの方の見学のご相談も歓迎しています。
あおい訪問看護ステーションは、船橋市・市川市・鎌ケ谷市・白井市を中心に、24時間365日対応の訪問看護を行っています。医療依存度の高い方の在宅療養について、まずはお気軽にご相談ください。お問い合わせはお電話（050-5536-3136）またはお問い合わせページからどうぞ。
※本記事は一般的な情報提供を目的としたものです。個々の治療内容や在宅療養の可否については、必ず主治医・かかりつけの医療機関にご相談ください。
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