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訪問看護指示書を書いてくれないとき｜相談の進め方4ステップ

ケアマネ・介護保険 訪問看護コラム
訪問看護指示書を書いてくれないとき｜相談の進め方4ステップ｜あおい訪問看護ステーション

「主治医に訪問看護を頼んだのに、指示書が出てこない」。この状況の多くは、医師が断っているのではなく、必要性が届いていない行き違いです。訪問看護は主治医の訪問看護指示書（＝医師が看護師に出す文書の指示）がないと始められません。だからこそ、伝え方と依頼の順番を変えるだけで進むケースが少なくありません。この記事では、指示書の仕組みと有効期間、依頼が止まる主な理由、主治医に伝わりやすい4つの情報、訪問診療医が決まっていないときの相談の順番を、船橋市・鎌ケ谷市・市川市・白井市で訪問看護を行う看護師の視点で解説します（制度は2026年9月時点）。

主治医の先生へのご説明は、当社からも行えます。 指示書が出る前の段階からご相談ください。あおい訪問看護ステーション（船橋市）：電話 050-5536-3136（24時間受付・相談無料）／お問い合わせフォーム

目次

訪問看護指示書とは｜主治医の指示書がないと訪問看護は始められない

結論から言うと、訪問看護指示書は「あると便利な書類」ではなく、訪問看護を始めるための法律上の条件です。まずここを押さえると、主治医への依頼の重みが変わります。

医療保険でも介護保険でも「文書の指示」が開始の条件

訪問看護ステーションは、訪問看護の提供を始めるとき、主治医の指示を文書で受けなければならないと定められています。介護保険の運営基準（第69条第2項）にも、医療保険の運営基準（第16条第2項）にも同じ趣旨の条文があります。つまり、どちらの保険を使う場合でも、指示書がない状態で看護師が訪問することはできません。

指示書を書けるのは「ご本人の診療を担っている保険医」です。訪問診療の医師である必要はなく、病院の外来の主治医でも、かかりつけの診療所の医師でも構いません。精神科訪問看護の場合は精神科の医師が書く精神科訪問看護指示書が必要で、要件が異なります。詳しくは【ケアマネ向け】精神科訪問看護の依頼方法｜指示書・自立支援医療の手続きをご覧ください。

様式・有効期間・費用（2026年9月時点）

項目 内容
様式 厚生労働省の通知に示された参考様式（別紙様式16「訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書」）。実務では介護保険の訪問看護でも同じ様式を使うのが一般的です
有効期間 医師が指示書に記載します。上限は6か月以内。継続する場合は期限前に再交付が必要です
主な記載事項 傷病名、病状・治療状態、投与中の薬剤、留意事項および指示事項、緊急時の連絡先など
費用（訪問看護指示料） 医療機関の診療報酬として300点（1点10円で3,000円）。患者1人につき月1回。ご本人は医療機関に自己負担割合分を支払います（1割なら300円）
交付先 ご本人が選んだ訪問看護ステーション

出典：診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）C007訪問看護指示料、および同告示の実施上の留意事項通知。令和8年度診療報酬改定（2026年6月1日施行）後の内容です。

交付までの流れは「ステーションを決めてから」が実務の順番

指示書の宛先は「ご本人が選んだ訪問看護ステーション」です。裏を返すと、ステーションが決まっていないと医師は宛先を書けません。実務では次の順番で進みます。

  1. ご本人・ご家族・ケアマネジャーが訪問看護ステーションに相談する
  2. ステーションが主治医に指示書の様式を送り、依頼の趣旨を伝える
  3. 主治医が診療に基づいて必要性を判断し、指示書を交付する
  4. ステーションが訪問看護計画書を作り、訪問を開始する

「先生に頼んでから、ステーションを探そう」という順番だと、医師の手元に宛先も様式もない状態で話が止まりがちです。指示書が出る前の段階でステーションに相談していただくと、この行き違いを最初から防げます。

訪問看護指示書を書いてくれない・話が進まない主な理由5つ

依頼が止まっているとき、私たちがまず確認するのは「どこで止まっているか」です。私たちの経験では、医師が訪問看護そのものを否定している場面はほとんどありません。止まる理由は、ほぼ次の5つに整理できます。

止まっている理由 よくある場面 打ち手
①必要性が伝わっていない 「処置がないなら訪問看護は要らないのでは」と返ってくる 観察項目と理由を文書で伝える
②外来の主治医が在宅の全体像を知らない 診察は数分。家での様子や介護者の状況が届いていない ケアマネジャー・ステーションから状態報告を送る
③様式が手元にない・書き方に慣れていない 訪問看護の依頼を受けるのが初めての診療科 ステーションが様式を送り、記載例を添える
④訪問看護の役割のイメージが違う 訪問看護＝終末期や重症の方向け、と捉えられている 予防的な観察や服薬支援も対象だと伝える
⑤診察の時間が取れない 外来が混み合い、口頭での相談が途中で終わる 文書・FAX・連携室経由に切り替える

多くは「断られた」のではなく「届いていない」

①〜⑤に共通するのは、医師の判断材料が足りない状態で「今は不要」という結論になっていることです。医師は、看護師が家で何を観察し、何を処置し、どう報告してくるかが見えて初めて、指示書に書く内容を決められます。そこが空白のままだと「様子を見ましょう」になるのは自然な流れです。

病院の外来主治医は「家での姿」を見ていない

外来の診察室で見えるのは、身支度を整えて来院したご本人の姿です。夜間の息苦しさ、残っている薬の山、介護者が眠れていないこと。こうした情報は、ご家族やケアマネジャーが言葉にしない限り医師に届きません。ここを埋めるのが、次のステップで説明する「4つの情報」です。

「お願いする」より「判断材料を渡す」

私たちが大切にしているのは、主治医に「書いてもらう」のではなく「判断できる材料を渡す」という姿勢です。指示書を交付するかどうかは、最終的に医師の診療上の判断です。その判断が正しく行われるように情報を整えることが、ステーションとケアマネジャーの役割だと考えています。

複数のケースを再構成した事例です。総合病院の外来に通う心不全の方で、ケアマネジャーが口頭で訪問看護を提案したところ「今は落ち着いているので不要では」との返答でした。ステーションから、体重・むくみ・夜間の呼吸の観察を週1回行い、変化があれば報告する旨を文書でお送りしたところ、次の外来で指示書が交付されました。医師が変わったのではなく、渡した情報が変わっただけです。

依頼が止まっている状況を伺い、主治医の先生にどう伝えるかを一緒に整理します。 電話 050-5536-3136（24時間受付・相談無料）／ケアマネジャー・医療機関の方は医療・介護関係者の方へもご覧ください。

相談の進め方4ステップ｜主治医に伝わりやすい4つの情報

ここからが本題です。止まった依頼を動かす手順を、4つのステップに分けました。

ステップ やること 主に動く人
ステップ1 止まっている理由を見立てる（前の章の①〜⑤） ケアマネジャー・ステーション
ステップ2 主治医に伝える情報を4つに絞って書き出す ケアマネジャー・家族・ステーション
ステップ3 伝え方を変える（口頭→文書、家族→ステーション） ステーション・ケアマネジャー
ステップ4 在宅を診る医師が必要なら、探す順番どおりに進める ケアマネジャー・連携室・相談窓口

ステップ2：主治医に伝わりやすい4つの情報

医師が指示書を書くときに必要なのは、「看護師に何をさせるか」を決めるための材料です。次の4点がそろうと、依頼の通りやすさが変わります。

伝える情報 具体例 医師にとっての意味
①訪問看護で何を行うか 血圧・体重・むくみの観察、褥瘡（＝床ずれ）の処置、服薬の確認、カテーテルの管理 指示事項にそのまま書ける
②なぜ観察・処置が必要か（家で起きていること） 夜間の息苦しさが週2〜3回、薬が2週間分残っている、体重が短期間で増えた 外来では見えない情報。診療上の判断材料になる
③ご家族・生活の負担 介護者が高齢、日中は独居、通院に付き添える人がいない 指示の背景として重要
④放置した場合の懸念と、報告の約束 再入院の心配がある。訪問ごとの状態を報告書で月1回送る、変化があればすぐ連絡する 医師の責任範囲がはっきりし、安心して指示を出せる

④は特に効きます。訪問看護ステーションは、訪問看護計画書と報告書を主治医に提出し、密接に連携することが運営基準で義務づけられています。「指示を出したら、その後の情報が定期的に戻ってくる」と分かれば、医師は指示書を出しやすくなります。

依頼文の型（ケアマネジャー・ステーションから主治医へ）

口頭で伝わりにくいときは、A4一枚の文書に変えます。当社が主治医にお送りする文書の骨子です。

〇〇先生
いつもお世話になっております。あおい訪問看護ステーション看護師の〇〇です。
（利用者名）様について、ご家族・担当ケアマネジャーより下記のご相談があり、
訪問看護の導入をご検討いただきたくご連絡いたしました。

1. ご自宅での様子：夜間に息苦しさを訴える日が週2〜3回あり、ご家族が対応に迷っています
2. 訪問看護で行いたいこと：週1回の血圧・体重・むくみの観察、服薬状況の確認、
   受診の目安のご説明
3. 先生へのご報告：訪問ごとの状態を月1回の報告書でお送りします。
   気になる変化があれば都度ご連絡します
4. 訪問看護指示書の様式を同封（FAX）いたします。ご記入のうえご返送いただければ幸いです

ポイントは、生活の困りごとを「医師が指示に書ける言葉」に置き換えることです。「なんとなく心配」ではなく「週2〜3回、夜間に」と頻度と場面で書きます。

家族が診察室で伝えるときの一言

ご家族が診察で伝えるなら、長い説明は要りません。次の形で十分です。

  • 「夜、息が苦しそうなときに、私たちがどう対応したらいいか分かりません。看護師さんに家で見てもらえると助かります」
  • 「薬が飲めているか確認できていません。訪問看護で確認してもらえないでしょうか」
  • 「ケアマネジャーさんから、訪問看護ステーションが先生に書類を送ると聞いています。お願いしてもよいでしょうか」

3つ目の一言があると、医師は「宛先とやり取りの相手が決まっている」と分かり、話が具体化します。

ステップ3：伝え方を変える｜ケアマネジャー・ご家族それぞれの動き方

同じ内容でも、誰がどの形で伝えるかで届き方が変わります。ここでは立場ごとに整理します。

ケアマネジャー・支援者の方へ

主治医に依頼したが動かない、というご相談をいただいたとき、当社は次の3つをお引き受けしています。

  • 指示書の様式送付：主治医に様式と依頼文をFAXでお送りし、必要性をステーションから説明します
  • 状態報告：訪問開始前でも、ご本人・ご家族から伺った状況を看護師の視点で整理し、主治医への報告文にまとめます
  • 同席・調整：退院前カンファレンスやサービス担当者会議に参加し、医師や病院の連携室と直接やり取りします

お電話をいただく際は、①主治医の医療機関名と診療科、②これまでに主治医へ伝えた内容と返答、③訪問看護で行いたいこと、の3点が分かると当日中の返答が具体的になります。「まだ利用者さんに訪問看護の話をしていない」という段階でも構いません。医師との関係を損なわない伝え方を一緒に考えます。

ご本人・ご家族の方へ

「先生に言ったけれど、流されてしまった」という場合、もう一度ご自身だけで伝え直す必要はありません。担当のケアマネジャーがいる方は、まずケアマネジャーに「訪問看護を頼みたいが、先生に伝わっていない気がする」とお話しください。ケアマネジャーが訪問看護ステーションと連携して、文書での依頼に切り替えます。

ケアマネジャーがまだいない方（介護保険を申請していない方や、医療保険で訪問看護を使う方）は、当社に直接お電話いただいて構いません。ご状況を伺い、主治医の先生へどうお伝えするかを整理したうえで、当社から様式と依頼文をお送りできます。ご相談だけで費用はいただきません。

複数のケースを再構成した事例です。ご家族が「訪問看護をお願いしたい」と診察で伝えたものの、「今は大丈夫でしょう」と話が終わってしまったとのご相談でした。詳しく伺うと、実際に困っていたのは「夜間に息苦しさを訴えたとき、救急車を呼ぶべきか判断できない」ことでした。ケアマネジャー経由で当社が状況を文書にまとめて主治医へお送りし、次の受診時にご家族が「看護師さんに家で見てもらえると助かります」と一言添えたところ、その場で指示書を書いていただけました。

現場の一言です。ご家族が「先生に悪い」と遠慮してしまう場面をよく見ます。ですが、家での様子を伝えることは、医師にとっても診療に必要な情報です。伝えることは迷惑ではなく、むしろ協力です。私たちが文書にする役目を担いますので、ご家族は「困っている場面」だけ教えてください。

ステップ4：訪問診療医が決まっていないときの相談の順番

「通院が難しくなってきたが、在宅を診てくれる医師がいない」という場合、訪問看護の指示書の前に、在宅での主治医をどうするかを整理する必要があります。順番を間違えると遠回りになるため、次の3段階で進めます。

順番1：今の外来主治医に「指示書」と「今後の主治医」を相談する

訪問看護指示書は外来の主治医でも書けます。まずは今の主治医に、訪問看護の指示書を依頼します。あわせて「通院が難しくなったとき、在宅で診てくださる先生をご紹介いただけますか」と相談します。外来主治医が指示書を書き、在宅医が決まった段階で引き継ぐ、という二段構えが現実的です。

順番2：訪問診療を行う医療機関（在宅療養支援診療所など）への紹介

在宅療養支援診療所（＝24時間の連絡体制と往診体制を届け出た診療所）は、患者からの連絡を24時間受ける担当者を決め、24時間の往診と訪問看護の提供体制を確保し、緊急時に入院できる病床を確保していることが施設基準です。通院が難しい方の在宅医療の中心になります。紹介は、外来主治医からの紹介状が最も確実です。難しい場合は、次の相談窓口を使います。

順番3：地域の相談窓口・病院の地域医療連携室に相談する

入院中であれば、病院の地域医療連携室（退院支援の担当部署）が在宅医の紹介と退院前カンファレンスの調整を行います。在宅の場合は、各市の在宅医療の相談窓口や地域包括支援センターが入口になります。

市 主な相談先（2026年9月時点） できること
船橋市 船橋市在宅医療支援拠点ふなぽーと（船橋市医師会が受託運営・保健福祉センター1階・電話047-409-1736・平日9〜17時） 「退院後のかかりつけ医がいない」「自宅で治療を受けたい」などの相談、適切な機関・サービスの紹介
市川市 市川市医師会地域医療支援センター（電話047-322-6162・平日9〜17時）／市川市地域包括支援課（医療・介護関係者向けの在宅医療・介護連携相談） 訪問診療医・往診医の紹介、訪問診療を行う医療機関一覧の提供
鎌ケ谷市 基幹型地域包括支援センター（市高齢者支援課地域包括支援係・電話047-445-1384）／市内3か所の地域包括支援センター 医療と介護の連携推進、高齢者の総合相談
白井市 市高齢者福祉課地域包括ケア推進係（在宅医療・介護連携の推進を担当）／市内3か所の地域包括支援センター 高齢者の総合相談、医療・福祉の連携

窓口の名称・電話番号・受付時間は変わることがあります。各市の公式サイト（出典欄）で最新をご確認ください。

複数のケースを再構成した事例です。退院を控えた方で、通院が難しく、病院の外来主治医からは「退院後は近くの先生にかかってください」と言われていました。ケアマネジャーから当社にご相談があり、病院の連携室に「在宅医の紹介と、退院前カンファレンスの開催」を依頼しました。カンファレンスの席で在宅医が決まり、退院日までに訪問看護指示書が交付され、退院翌日から訪問を始められました。退院前の段取りは退院後の生活が不安な方へ｜退院前カンファレンスと訪問看護の準備にまとめています。

あおい訪問看護ステーションが間に入れること（船橋・鎌ケ谷・市川・白井）

指示書が出る前の段階から、当社がお手伝いできることを整理します。指示書を交付するかどうかは主治医の診療上の判断であり、当社が交付をお約束することはできません。そのうえで、判断に必要な情報と書類を整えることは当社の役割です。

指示書が出る前にできる3つのこと

  • 様式の送付と依頼の説明：主治医に指示書の様式をお送りし、訪問看護で行う内容と報告の方法を文書で説明します
  • 状態の整理と報告：ご本人・ご家族・ケアマネジャーから伺った困りごとを、看護師の視点で「観察が必要な理由」に置き換えて主治医にお伝えします
  • 会議への参加：退院前カンファレンス、サービス担当者会議に参加し、医師・連携室・ケアマネジャーと直接調整します

指示書が出た後の連携

あおい訪問看護ステーションの体制

  • お電話をいただいた当日中に、対応可否とおおよその開始時期をお返しします
  • 24時間365日対応（夜間・休日は緊急対応）。土日祝の定期訪問も可能です
  • 看護師と理学療法士・作業療法士が同じチームで動きます
  • 精神科訪問看護、小児の訪問看護、看取り・終末期ケア、医療依存度の高い方に対応しています
  • 訪問エリアは船橋市・鎌ケ谷市・市川市・白井市です

現場の一言です。「指示書が出てから電話してください」と言われて困った、というお話を伺うことがあります。当社は逆の順番で構いません。指示書が出る前に状況を伺うほうが、主治医への説明も、開始日の段取りも早く進みます。

よくある質問

Q1. 訪問看護指示書は、訪問診療の先生でないと書けませんか？
いいえ。ご本人の診療を担っている保険医であれば、病院の外来の主治医でも、かかりつけの診療所の医師でも書けます。訪問診療医が決まっていなくても、今の主治医に依頼できます。精神科訪問看護の場合は精神科の医師による精神科訪問看護指示書が必要です。

Q2. 訪問看護指示書の有効期間はどれくらいですか？
医師が指示書に記載する期間で、上限は6か月以内です。継続して訪問看護を使う場合は、期限が切れる前に主治医が再交付します。再交付の時期はステーションが管理し、主治医にお知らせします。

Q3. 訪問看護指示書の費用はいくらですか？
医療機関の診療報酬として訪問看護指示料300点（3,000円）が定められており、患者1人につき月1回算定されます。ご本人は医療機関に自己負担割合に応じた額を支払います（1割なら300円）。介護保険で訪問看護を使う方も、指示料は同じ扱いです（2026年9月時点）。

Q4. 主治医に「今は必要ない」と言われました。別の医師に頼んでもよいですか？
まずは同じ主治医に、伝え方を変えて依頼し直すことをおすすめします。観察したい内容とその理由、報告の約束を文書で伝えると、判断が変わることが少なくありません。通院そのものが難しくなっている場合は、主治医に在宅医への紹介を相談するのが次の一手です。主治医を変えるかどうかは、ご本人・ご家族の選択です。

Q5. ケアマネジャーが主治医に直接、指示書を依頼してもよいですか？
構いません。ただし指示書の宛先は訪問看護ステーションなので、ステーションを決めてから依頼するほうが話が進みます。当社にご連絡いただければ、様式の送付と必要性の説明を当社から行います。

Q6. 指示書が出る前に、訪問看護ステーションに相談してもよいですか？
はい。むしろ指示書が出る前のご相談をおすすめします。ご状況を伺い、主治医にどう伝えるかを一緒に整理し、様式と依頼文を当社からお送りします。ご相談だけで費用はいただきません。

まとめ

  • 訪問看護は主治医の訪問看護指示書がないと始められません。有効期間は6か月以内、費用は訪問看護指示料300点（2026年9月時点）です
  • 指示書は外来の主治医でも書けます。訪問診療医が決まっていなくても依頼できます
  • 依頼が止まる理由の多くは行き違いです。「何を観察するか・なぜ必要か・家族の負担・報告の約束」の4つを文書で伝えると届きやすくなります
  • 在宅を診る医師が必要なときは、外来主治医→在宅医への紹介→各市の相談窓口・病院の連携室、の順番で進めます
  • 指示書が出る前の段階から、訪問看護ステーションに相談できます

主治医の先生へのご説明は、当社からも行えます。 指示書が出る前の段階からご相談ください。あおい訪問看護ステーション（船橋市・鎌ケ谷市・市川市・白井市）：電話 050-5536-3136（24時間受付・相談無料）／お問い合わせフォーム／ケアマネジャー・医療機関の方は医療・介護関係者の方へ

体調や治療についてのご判断は、主治医・かかりつけ医・担当のケアマネジャーにご相談ください。

※本記事の事例は、複数のケースを再構成したものです。特定の個人・医療機関を示すものではありません。

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出典（2026年9月4日確認）

ケアマネ・介護保険 訪問看護コラム

この記事を書いた人

金子誠 看護師

株式会社True Colors 代表・看護師。千葉県船橋市で「あおい訪問看護ステーション」を運営しています。

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