居宅介護支援事業所のケアマネジャー様、病院・診療所の医療ソーシャルワーカー（MSW）様、退院支援・地域連携室のご担当者様に向けた、ご紹介

このページは、居宅介護支援事業所のケアマネジャー様、病院・診療所の医療ソーシャルワーカー（MSW）様、退院支援・地域連携室のご担当者様に向けた、ご紹介・連携のためのご案内です。新規ご相談の受付状況・対応エリア・対応できる医療的ケアの範囲・連携の流れを、このページでまとめてご確認いただけます。

あおい訪問看護ステーション（株式会社True Colors運営／船橋市丸山）は、船橋市・市川市・鎌ケ谷市・白井市を対応エリアとする訪問看護ステーションです。精神科訪問看護・小児/発達支援・リハビリテーション・在宅での医療的ケアに対応し、24時間365日のオンコール体制で在宅療養を支えます。ケアマネジャー様・医療機関の皆さまからのご紹介・連携のご相談を承っております。

① 新規ご相談の受付状況

新規のご依頼・ご相談は随時お受けしています。直近の受付状況・訪問可否は、地域や曜日・必要なケア内容によって変動するため、お電話またはFAXでお問い合わせください。担当より折り返し、対応可否と利用開始の目安をご案内します。

ケアマネジャー様・MSW様からのご紹介を歓迎しています。「対応エリアか確認したい」「この医療処置に対応できるか相談したい」といった事前のお問い合わせだけでもお気軽にご連絡ください。

② 対応エリア

事業所は船橋市丸山にあり、船橋市・市川市・鎌ケ谷市・白井市に訪問看護師が伺います。エリア境界付近の可否はお問い合わせください。

③ 対応できる医療的ケア

在宅で行う一般的な医療的ケア・看護に対応しています。下記は訪問看護で広く実施されるケアの一覧です。個別の医療処置の対応可否は、利用者様の状態・主治医の指示内容によって判断しますので、ご紹介前にご相談ください。

医療的ケア・処置（例）

• 点滴・注射、中心静脈栄養（IVH）の管理
• 各種カテーテルの管理（膀胱留置カテーテル等）
• 褥瘡（床ずれ）の処置・予防、スキンケア
• 在宅酸素療法（HOT）の管理、呼吸状態の観察
• 胃ろう・経管栄養の管理
• ストーマ（人工肛門・人工膀胱）のケア
• 吸引・気管カニューレの管理
• 服薬管理・服薬支援
• 疼痛コントロール、ターミナル（終末期）ケア・看取りの支援
• 血糖測定・インスリン管理の支援

療養生活の支援

• 病状の観察・健康状態のアセスメント、主治医への報告
• 清拭・入浴介助など清潔の保持
• 排泄ケア、栄養・水分管理の助言
• ご本人・ご家族への療養指導、介護負担の相談

上記にない処置・医療機器についても、まずは「対応できるか」をお問い合わせください。対応可否はご相談のうえで判断し、必要に応じて主治医・他職種と調整します。

④ 精神科訪問看護への対応

精神科訪問看護に対応しています。統合失調症・気分障害・認知症の周辺症状などを背景に、在宅生活に不安を抱える方へ、服薬の支援・生活リズムの調整・通院や対人関係の不安への寄り添いなどを行います。精神科主治医と連携し、ご本人・ご家族を支えます。

• 服薬状況の確認・服薬継続の支援
• 生活リズム・セルフケアの支援
• 通院・外出・対人関係への不安の相談
• ご家族への助言・相談対応

⑤ 小児・発達障害への対応

小児・発達障害のお子さまの在宅支援にも対応しています。医療的ケアが必要なお子さま、発達に不安のあるお子さまとそのご家族を、看護の視点から支えます。お子さまの状態に応じた対応可否はご相談ください。

⑥ リハビリ職の在籍

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士などのリハビリ職が在籍しており、医師の指示に基づく訪問リハビリテーションに対応しています。退院後の身体機能の維持・向上、生活動作（ADL）の再獲得、嚥下・コミュニケーションの支援など、看護とリハビリを組み合わせて在宅生活を支えます。

⑦ 24時間365日のオンコール体制

夜間・休日も含めた24時間365日のオンコール体制を整えています。急な体調変化や医療的なご不安に、電話対応・必要時の緊急訪問で対応します。看取りを見据えたターミナル期のご利用者様にも、ご本人・ご家族が安心して在宅で過ごせるよう支援します。

⑧ 主治医指示書の流れ

訪問看護のご利用には主治医による「訪問看護指示書」が必要です。指示書の取得は当ステーションでも調整しますので、紹介段階で指示書がなくても問題ありません。

1. ご相談・情報提供……ケアマネジャー様・MSW様より、利用者様の状況をお電話またはFAXでご共有ください。
2. 主治医へ指示書を依頼……主治医の先生へ訪問看護指示書の交付を依頼します（当ステーションから依頼文をお送りすることも可能です）。
3. 指示書の受領……指示書の内容に沿って訪問看護計画を作成します。
4. サービス開始……契約・初回訪問へと進みます。月次で訪問看護報告書を主治医へ提出します。

⑨ ご連絡先（電話・FAX）

ご紹介・ご相談は、お電話またはFAXで承ります。診療情報提供書・看護サマリー・指示書のFAX送付先は 047-404-4934 です。お電話とFAXで番号が異なりますのでご注意ください。

⑩ 連携の流れ

ご紹介から利用開始までの基本的な流れは次のとおりです。退院前カンファレンスへの参加など、医療機関との連携にも対応します。

1. お問い合わせ・ご紹介……電話／FAXで利用者様の概況（エリア・必要なケア・主治医）をご連絡ください。
2. 対応可否のご回答……エリア・ケア内容を確認し、対応可否と開始目安をご案内します。
3. 情報共有・調整……必要に応じて退院前カンファレンスや担当者会議に参加し、ケアマネジャー様・主治医と連携します。
4. 指示書・契約……主治医の訪問看護指示書を取得し、利用者様・ご家族と契約します。
5. 初回訪問・サービス開始……訪問看護計画に沿って訪問を開始し、状態を主治医・ケアマネジャー様へ報告します。

ケアマネジャー様・医療機関の方からのご相談・ご紹介はこちら

あおい訪問看護ステーション（24時間365日オンコール対応）
📠 FAX 047-404-4934（紹介・情報提供の送付先）

よくあるご質問（ケアマネジャー・医療機関の方から）

事業所概要

※ 本ページは医療機関・居宅介護支援事業所の皆さまへの連携のご案内です。記載の医療的ケアは在宅で一般的に提供されるものの例示であり、個別の対応可否・適応は利用者様の状態および主治医の指示に基づき判断します。診断・治療効果を保証するものではありません。