看護師もヘルパーもケアマネも、ひとつのチームです｜在宅多職種連携

2026年10月19日

在宅の多職種連携は、職種どうしが仕事を押し付け合うしくみではありません。看護師・ヘルパー・ケアマネジャーが、それぞれの持ち場を守りながら、気づいたことを次の人へ受け渡すしくみです。

この記事では、3つの職種の役割と「境目」、サービス担当者会議・喀痰吸引等・守秘義務のルールを公式の資料で確認します。そのうえで、架空の事例4場面でチームの動き方を紹介し、訪問看護・居宅介護支援・訪問介護・介護タクシーをグループで運営する当社での働き方をお伝えします。

※2026年10月時点の情報です。制度は改定されることがあります。最新は各公式ページでご確認ください。

在宅の多職種連携は「押し付け合い」ではなく「受け渡し」です

在宅のチームは、職種ごとに持ち場がはっきり分かれています。だからこそ、境目で「それはそっちの仕事」とぶつかることがあります。ぶつかりを減らすのは、持ち場を広げることではなく、気づいたことを早めに受け渡すことです。

在宅のチームの図。中央のご本人・ご家族を、主治医・ケアマネジャー・訪問看護・訪問介護が囲み、指示書、計画書・報告書、気づきの報告、ケアプランを受け渡している。

SNSでは、職種どうしの言い合いを目にすることがあります。けれども在宅の現場では、ひとりの方の暮らしを、別々の事業所の人が少しずつ分担して支えています。誰かが抱え込むと、別の誰かの情報が足りなくなります。

看護師・ヘルパー・ケアマネ、それぞれの持ち場

厚生労働省の介護サービス情報公表システムは、各サービスの役割を次のように説明しています。

職種（サービス）	主な持ち場	公式の説明（要旨）
看護師（訪問看護）	療養上の世話、診療の補助	看護師などが自宅を訪問し、主治医の指示に基づいて療養上の世話や診療の補助を行う
ヘルパー（訪問介護）	身体介護、生活援助	訪問介護員が自宅を訪問し、食事・排泄・入浴などの介護や、掃除・洗濯・買い物・調理などの生活の支援をする
ケアマネジャー（居宅介護支援）	ケアプランの作成、連絡調整	心身の状況や環境に応じた介護サービスを利用するためのケアプランを作成する。特定のサービスや事業者に偏らないよう公正中立に行う
主治医	医療の方針、訪問看護の指示	訪問看護は主治医の指示に基づいて行われる

各サービスの説明は、介護サービス情報公表システム「訪問看護」の説明で読めます。訪問介護は「訪問介護（ホームヘルプ）」の説明、ケアマネジャーの仕事は「居宅介護支援」の説明にあります。

揉めやすいのは「境目」です

ぶつかりやすいのは、持ち場の真ん中ではなく境目です。たとえば次のような場面です。

ヘルパーが訪問中に「顔色が悪い」と気づいたが、看護師の訪問は明後日
看護師が「生活援助の時間が足りていない」と感じたが、ケアプランを変えるのはケアマネジャー
ケアマネジャーがご家族から「たんの吸引をヘルパーさんに頼みたい」と相談された

どれも、ひとりで判断して片づけようとすると、持ち場を越えるか、誰にも伝わらないかのどちらかになります。

境目を埋めるのは「先に言う」こと

境目の問題は、気づいた人が「見たこと」を早めに持ち場の人へ渡すと、多くが小さいうちに片づきます。判断は持ち場の人がします。渡す側は、判断しなくてかまいません。

現場の一言です（複数の場面を再構成しています）。看護師から「ヘルパーさんの『今日は昼ごはんを半分残しました』の一言で、次の訪問で見るところが決まりました」と聞くことがあります。気づきが一行でも届くと、チームの次の動きが決まります。

制度の上でも、在宅のチームは「連携」が前提です

在宅のサービスは、運営のルールそのものに「連携」が書き込まれています。連携は事業所の心がけではなく、制度の前提です。

サービス担当者会議でケアプランをすり合わせる

ケアマネジャーがケアプランを作るときは、サービス担当者会議を開きます。指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条第9号は、この会議を、利用者と家族の参加を基本としつつ、ケアプランの原案に位置付けたサービスの担当者を招集して行う会議と定めています。

会議では、利用者の状況を担当者と共有し、原案について専門的な見地から意見を求めます。同じ号で、テレビ電話装置等を活用して行えることも定められています。利用者や家族が参加する場合は、その活用について同意を得る必要があります。

訪問介護と訪問看護の基準に「密接な連携」が書かれている

サービスを提供する側にも、連携の決まりがあります。指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第14条は、訪問介護事業者に、居宅介護支援事業者その他の保健医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めることを求めています。

訪問看護事業者にも、同じ基準の第64条で、居宅介護支援事業者等との密接な連携に努めることが定められています。提供を終えるときは、主治医と居宅介護支援事業者への情報提供に努めることも書かれています。

主治医の指示と、計画書・報告書のやりとり

訪問看護は主治医の指示から始まります。同じ基準の第69条第2項は、訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師による指示を文書で受けることを求めています。

あおい訪問看護ステーションでは、初回訪問後、計画書・報告書を主治医・ケアマネジャーへ定期的にお送りしています。主治医が医療の方針を、ケアマネジャーが暮らし全体の計画を持ち、訪問看護がその間で状態を伝える流れです。

場面	誰から	誰へ	何が渡るか
ケアプランを作るとき	ケアマネジャー	各サービスの担当者	サービス担当者会議で原案と利用者の状況
訪問看護を始めるとき	主治医	訪問看護	文書による指示（訪問看護指示書）
訪問看護を続ける間	訪問看護	主治医・ケアマネジャー	計画書・報告書
サービスを終えるとき	訪問介護・訪問看護	居宅介護支援事業者など	情報の提供（努力義務）

ヘルパーと看護師の境目｜喀痰吸引等と医行為のルール

ヘルパーにどこまで頼めるかは、在宅のチームで最も迷いやすい境目です。結論から言うと、ヘルパーが行える医療的ケアは法令で範囲と手続きが決まっています。範囲の外は、看護師など医療職の持ち場です。

ヘルパーが行える喀痰吸引等の5つの行為と、研修修了・認定証の交付・事業所の登録を経て医師の指示の下で実施する手続きの流れを示した図。

ヘルパーが行える「喀痰吸引等」は5つの行為です

社会福祉士及び介護福祉士法第2条第2項は、介護福祉士の行う介護に、医師の指示の下に行われる喀痰吸引その他の行為（厚生労働省令で定めるもの）を含めています。これを「喀痰吸引等」と呼びます。

対象の行為は、社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第1条で次の5つと定められています。

口腔内の喀痰吸引
鼻腔内の喀痰吸引
気管カニューレ内部の喀痰吸引
胃ろう又は腸ろうによる経管栄養
経鼻経管栄養

制度の全体像は、厚生労働省「喀痰吸引等制度について」にまとまっています。

研修・認定・事業所の登録がそろって、はじめて行えます

ヘルパーが喀痰吸引等を行うには、本人の研修修了と、事業所の登録の両方が必要です。千葉県「介護職員等の喀痰吸引等の医療行為について」は、手続きを次の順で案内しています。

県に登録された研修機関で、基本研修・演習・実地研修を修了する
従事者が県に認定証の交付を申請し、県が交付する
事業者が、事業所ごとに県へ登録（または変更）を申請する
県が登録すると、喀痰吸引等を実施できる

つまり、資格や研修があっても、所属する事業所が登録していなければ行えません。ご家族から「ヘルパーさんに吸引を頼みたい」と相談されたときは、ヘルパー事業所の登録と担当者の認定の有無を、ケアマネジャーが確認するところから始まります。

「医行為かどうか」迷う行為は、国の通知で整理されています

爪切りや体温測定のように、介護の現場で医行為に当たるか迷う行為もあります。厚生労働省は「医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について」という通知で、原則として医行為ではないと考えられる行為を示しています。

この通知は、平成17年の最初の通知のあとも追加の通知が出ており、2026年には「その3」が各県から周知されています。たとえば静岡県「医行為について」のページに、その1からその3までの通知が掲載されています。個別の行為が当てはまるかは、通知の条件まで含めて主治医や訪問看護に確認してください。

チームで決めておくとよいこと

境目で迷わないために、サービス開始のときに次の点をチームで確かめておくと、あとで揉めにくくなります。

□ 医療的ケアの内容と、誰が行うか（看護師／登録事業所の認定を受けたヘルパー／ご家族）
□ ヘルパー事業所の喀痰吸引等の登録と、担当者の認定の有無
□ 「いつもと違う」に気づいたとき、誰に、何で連絡するか
□ 連絡を受けた人が、誰に判断を仰ぐか（看護師／主治医）
□ ケアプランを変える必要があるとき、ケアマネジャーへ誰が伝えるか

ヘルパーや訪問看護に頼めることの範囲は、「訪問看護に『頼めないこと』」でも整理しています。

架空の事例で見る、在宅チームの動き方4場面

ここからは、在宅のチームがどう受け渡しをしているかを、架空の事例で紹介します。複数のケースを再構成した架空の例で、特定の方を指していません。年齢・病名・地域は、個人が推測できないようにぼかしています。

架空の例のフロー図。ヘルパーが異変に気づき、事業所とケアマネジャーへ連絡し、訪問看護の看護師が状態を確認して主治医へ報告するまでの4段階。

場面1｜退院の日までに、窓口をひとつにする

80代の方が病院から自宅へ戻ることになり、ご家族は「訪問看護もヘルパーも、どこに頼めばいいのか」と困っていました。退院前カンファレンスに、ケアマネジャー・訪問看護・ヘルパー事業所が参加し、退院当日の動きをその場で決めました。

決めたのは、退院当日の訪問の順番と、困ったときの最初の連絡先です。ご家族の連絡先はケアマネジャーにまとめ、医療の相談は訪問看護へ回すことにしました。

現場の一言（再構成）です。ケアマネジャーから「ご家族の電話が一本で済むようにしたい」と最初に言ってもらえると、各事業所は自分の持ち場の準備だけに集中できます。

退院前の準備の流れは「退院後の生活が不安な方へ｜退院前カンファレンスと訪問看護の準備」で詳しく紹介しています。

場面2｜ヘルパーの「いつもと違う」が、看護師に届く

ヘルパーが生活援助で訪問したとき、ご本人の声に元気がなく、昼食を半分残していました。ヘルパーは判断をせず、見たことだけを事業所とケアマネジャーへ伝えました。ケアマネジャーから訪問看護へ共有し、看護師が次の訪問で状態を確認しました。

看護師は必要な観察をしたうえで、主治医へ報告しました。ケアマネジャーは、しばらく様子を見る間の訪問の組み方をチームと相談しました。

現場の一言（再構成）です。ヘルパーから「判断できないので、見たままを伝えます」と言われるのが、看護師にとっては一番ありがたい連絡です。

場面3｜通院の日を、移送とケアで切れ目なくつなぐ

通院に付き添いが必要な方で、移動中の体調も心配だというご相談がありました。この場面では、介護タクシーで通院し、看護師が同乗する形を組みました。受診の内容はケアマネジャーにも共有し、次のケアプランの見直しに生かしました。

介護タクシーあおいは、看護師の同乗に対応しています。同乗の可否や条件は、ご相談の内容によって変わります。

場面4｜看護師の気づきで、ケアプランを見直す

訪問看護の看護師が、入浴の介助に時間がかかりすぎて、ご本人が疲れていることに気づきました。看護師はケアプランを自分で変えるのではなく、ケアマネジャーに状況を伝えました。

ケアマネジャーがサービス担当者会議を開き、ヘルパーの身体介護の時間帯と訪問看護の訪問日の組み方を見直しました。持ち場の人が決め、気づいた人は伝える。この役割分担が守られると、言い合いになりにくくなります。

現場の一言（再構成）です。ケアマネジャーから「看護師さんの一言がなければ、プランの見直しに気づけませんでした」と言われることがあります。

情報共有と守秘義務｜チームで話してよいこと・気をつけること

チームで情報を受け渡すとき、いちばん大事なのは守秘義務と同意です。結論から言うと、チームの全員に守秘義務があり、サービス担当者会議などで個人情報を使うときは、あらかじめ文書で同意を得ることになっています。

職種ごとに、法律で守秘義務が決まっています

職種ごとの守秘義務の根拠を並べた表。看護師、介護福祉士、ケアマネジャー、事業所の従業者のそれぞれに法令で秘密保持の決まりがあり、会議で個人情報を使うときは文書で同意を得る。

立場	守秘義務の根拠
看護師・保健師・准看護師	保健師助産師看護師法第42条の2
介護福祉士	社会福祉士及び介護福祉士法第46条
ケアマネジャー（介護支援専門員）	介護保険法第69条の37
事業所の従業者（資格を問わない）	指定居宅サービス等基準第33条（訪問介護。第74条で訪問看護に準用）／指定居宅介護支援等基準第23条

看護師の守秘義務は、保健師助産師看護師法第42条の2に定められています。ケアマネジャーの守秘義務は、介護保険法第69条の37にあります。どちらも、資格を持たなくなった後も同様とされています。

介護福祉士の資格を持たないヘルパーも、事業所の従業者として、運営基準の秘密保持の決まりの対象です。資格の有無にかかわらず、チームの全員が同じ約束のもとで情報を扱います。

会議で個人情報を使うときは、文書で同意を得ます

指定居宅サービス等基準の第33条第3項は、サービス担当者会議等で利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、家族の個人情報を用いる場合は家族の同意を、あらかじめ文書で得ておくことを求めています。居宅介護支援の基準の第23条第3項にも、同じ趣旨の決まりがあります。

医療・介護の事業者が個人情報を扱うときの考え方は、厚生労働省「厚生労働分野における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン等」に掲載されたガイダンスにまとまっています。このガイダンスは2026年4月1日に改正されています。

船橋市には、医療・介護の関係者が情報を共有するしくみがあります

船橋市は、在宅療養中の方の情報を医療・介護の関係者がICTで共有できる船橋市在宅医療・介護連携支援用患者情報共有システムを導入しています。利用には、患者本人からの個人情報の取扱いの同意などの手続きが定められています。

在宅療養の相談先としては、船橋市在宅医療支援拠点ふなぽーともあります。看護師・ケアマネジャー・社会福祉士などの専門職が、在宅医療・介護の相談に応じ、医療機関や介護サービス事業所を紹介しています。

気をつけたい受け渡しの仕方

個人を特定できる情報は、同意を得た範囲と方法でだけ共有する
電話や対面で伝えた内容も、記録に残すかどうかを事業所のルールに沿って決める
「ご家族には言わないで」と言われた内容は、ひとりで抱えずに、自分の事業所の管理者に相談する

グループで訪問看護・居宅・訪問介護・介護タクシーを運営しています

株式会社True Colorsは、船橋市を中心に、訪問看護・居宅介護支援・訪問介護・介護タクシーを運営しています。職種の違う事業所が近くにあるので、境目の相談をしやすい環境です。

グループの4つのサービス

サービス	事業所	主な職種
訪問看護	あおい訪問看護ステーション（船橋市丸山）／同白井	看護師、理学療法士・作業療法士
居宅介護支援	あおいケアプランセンター（船橋市丸山）／あやめケアプランセンター（船橋市三咲・2026年5月開設）	ケアマネジャー（2事業所あわせて7名・2026年8月時点）
訪問介護	ヘルパーセンターオリーブ（鎌ケ谷市）	訪問介護員（ヘルパー）
介護タクシー	介護タクシーあおい	看護師の同乗に対応

退院のときに複数のサービスの調整が必要な場合も、窓口ひとつでまとめてご相談いただけます。ケアマネジャーの方向けの依頼の窓口は「医療・介護関係者の方へ」のページにまとめています。

グループ内でも、ケアマネジャーは公正中立です

同じグループに居宅介護支援と各サービスがあっても、ケアマネジャーは特定のサービスや事業者に偏らないよう、公正中立にケアプランを作ります。介護サービス情報公表システムの居宅介護支援の説明にも、そのことが書かれています。

ご本人に合うのが他の事業所のサービスなら、そちらと組み合わせます。グループの事業所どうしも、それぞれが独立した事業所として、同じルールで連携します。

在宅で働きたい方へ｜見学で確かめたい3つのこと

職種どうしの関係は、求人票だけでは分かりません。見学や面談で、次の3つを聞いてみてください。

聞くこと	確かめたいこと
他の職種からの連絡は、誰が、どう受けていますか	気づきを受け渡す道筋が決まっているか
医療的ケアの範囲は、どうやってチームで決めていますか	境目のルールが共有されているか
困った場面を、誰に相談できますか	ひとりで抱え込まない仕組みがあるか

看護師の働き方は「訪問看護の看護師募集」、ヘルパーの働き方は「訪問介護員（ヘルパー）募集」、ケアマネジャーの働き方は「居宅のケアマネとして働く魅力とは？施設ケアマネとの違いと1日」で紹介しています。

地域全体で医療と介護をつなぐ考え方は、厚生労働省の地域包括ケアシステムのページにまとまっています。市町村が取り組む在宅医療・介護連携推進事業の手引きは、厚生労働省「医療と介護の一体的な改革」のページに掲載されています。

よくある質問

Q1. 在宅の多職種連携とは何ですか。A. 看護師・ヘルパー・ケアマネジャー・主治医など、職種の違う人が、ひとりの方の暮らしをそれぞれの持ち場で分担して支えることです。気づいたことを持ち場の人へ早めに受け渡すことが中心になります。

Q2. ヘルパーはたんの吸引ができますか。A. 口腔内・鼻腔内・気管カニューレ内部の喀痰吸引と、経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻）の5つは、研修を修了して認定を受けたヘルパーが、県に登録した事業所で、医師の指示の下に行えます。それ以外の医療的なケアは看護師などに相談してください。

Q3. サービス担当者会議には誰が参加しますか。オンラインでもできますか。A. ケアマネジャーが、利用者と家族の参加を基本としつつ、ケアプランの原案に位置付けたサービスの担当者を招集します。テレビ電話装置等を活用して行うこともでき、利用者・家族が参加する場合はその活用に同意を得ます。

Q4. グループの事業所のサービスしか使えませんか。A. いいえ。ケアマネジャーは特定のサービスや事業者に偏らないよう、公正中立にケアプランを作ります。ご本人に合えば、他の事業所のサービスと組み合わせます。

Q5. チームで情報を共有すると、個人情報は大丈夫ですか。A. 看護師・介護福祉士・ケアマネジャーには法律で守秘義務があり、事業所の従業者にも運営基準で秘密保持の決まりがあります。サービス担当者会議などで個人情報を使うときは、あらかじめ文書で同意を得ます。

Q6. 入職したら、他の職種と話す機会はありますか。A. 在宅のサービスは、サービス担当者会議や日々の連絡で、他の職種とやりとりしながら進みます。当社での具体的な連絡の仕方や場面は、見学・面談のときにお尋ねください。

まとめと見学・応募のご案内

在宅の多職種連携は、持ち場を守りながら、気づいたことを次の人へ受け渡すしくみです。サービス担当者会議、喀痰吸引等の範囲、守秘義務と同意のルールは、法令や県の案内で決まっています。境目で迷ったら、判断は持ち場の人に任せ、見たことを先に伝えてください。

株式会社True Colorsは、船橋市を中心に、訪問看護・居宅介護支援・訪問介護・介護タクシーを運営しています。看護師・ヘルパー・ケアマネジャーとして、職種の違う仲間と一緒に在宅の暮らしを支えたい方は、まず見学でチームの様子をご覧ください。紹介会社を通さない直接のご応募も受け付けています。

見学・応募のエントリー: 採用情報（お電話の場合は 050-5536-3136）